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Pré Cadastro de Pacientes

Preencha o formulário abaixo para fazer o pré-cadastro de um paciente no programa Sempre em Frente. Em até 48 horas úteis seu paciente receberá o nosso contato para finalização do cadastro.

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Estou ciente de que apenas pacientes com prescrição de CIMZIA (certolizumabe pegol) são elegíveis a este programa. *

Informamos que a partir de 01/AGO/2021 entraram em vigor as sanções relacionadas a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD (LEI Nº 13.709/2018). A partir dessa data, para que o Programa Sempre em Frente dê andamento ao cadastro dos pacientes indicados pelos médicos será necessária a assinatura (uma única vez) do Termo de Responsabilidade pelo médico. Para solicitar a assinatura do documento, por favor, entre em contato com o consultor de CIMZIA (certolizumabe pegol) de sua região ou com a central de atendimento ou WhatsApp do Programa Sempre em Frente.

Confirmo que meus pacientes foram devidamente informados e tem ciência da finalidade do Programa Sempre em Frente da UCB e que manifestaram seu livre, inequívoco, informado e expresso consentimento para o compartilhamento de seus dados pessoais, como nome e telefone de contato através do” WhatsApp” e/ou site para pré-cadastro no programa e que autorizaram que o programa entre em contato proativamente para conclusão do cadastro. *

Confirmo que possuo os respectivos registros do consentimento em meus arquivos e me comprometo a apresentá-los a UCB ou às autoridades reguladores se e quando necessário. *

* obrigatória a sinalização para conclusão do cadastro.

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Central de Atendimento - 0800 771 2550

WhatsApp - 11 941950709

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